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Suivez les recommandations de sélection des patients et de mise en place de la VNI.

 

L’expertise constitue un facteur clé lorsqu’il s’agit d’assurer une VNI efficace. Des études suggèrent que plus les cliniciens se familiarisent avec l’application de la VNI, plus ils sont susceptibles de l’utiliser.¹

 

Devenir un expert prend du temps. Vous trouverez ci-dessous des informations utiles pour assurer une VNI efficace.

 

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Contre-indications à la ventilation non invasive

Contre-indications absolues²

 

  • Arrêt cardiaque ou respiratoire
  • Défaillance d’un organe non respiratoire (hémorragie du tractus gastro-intestinal, instabilité hémodynamique, ...)
  • Obstruction des voies aériennes supérieures
  • Protection des voies aériennes nécessaire
  • Élimination variable des sécrétions
  • Chirurgie ou traumatisme faciaux

Contre-indications relatives

 

  • Coma et défaillance sensorielle grave³
  • Agitation ou diaphorèse
  • Hypoxie grave (PaO2/FiO2 < 100)
  • Respiration spontanée très limitée

Recommandations pour la sélection des patients et la mise en place de la ventilation non invasive


  1. Sélectionnez un patient approprié. Les patients atteints d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’un œdème pulmonaire cardiogénique aigu sont les plus susceptibles d’en tirer des bénéfices. La ventilation non invasive (VNI) ne doit pas être utilisée chez les patients nécessitant une intubation d’urgence (arrêt respiratoire, baisse critique du niveau de conscience) et une sonde endotrachéale afin de protéger leurs voies aériennes, ou chez les personnes la refusant.
  2. Choisissez un ventilateur adapté aux besoins du patient. Les ventilateurs à deux niveaux de pression sont généralement utilisés, mais tous les types de ventilateurs conviennent. Le mode le plus fréquent est l’aide inspiratoire.
  3. Choisissez l’interface adéquate. Un masque naso-buccal est habituellement utilisé en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. Évitez d’utiliser un masque trop large. Si le patient ne supporte pas ce type de masque, optez pour un masque nasal, des coussins narinaires ou un masque facial.
  4. Expliquez au patient en quoi consiste la VNI. Avoir un masque fixé sur le visage peut être extrêmement angoissant pour un patient en insuffisance respiratoire aiguë. Présentez-lui les objectifs de la VNI et les alternatives. Si certains patients sont toujours anxieux, il peut être pertinent de leur administrer une faible dose d’anxiolytique.
  5. Acquittez les alarmes et commencez avec des valeurs faibles, même si celles-ci sont sous-thérapeutiques. Cela permet au patient de s’habituer au masque et à la pression.
  6. Lorsque vous déclenchez la VNI, appuyez sur le masque afin qu’il reste en place, sans fixer les sangles. Le patient peut ainsi se familiariser avec le masque sans ressentir l’angoisse associée à la fixation du masque.
  7. Attachez le masque sans trop serrer les sangles, car c’est une erreur courante. Il est possible qu’il y ait une légère fuite, mais les ventilateurs à deux niveaux de pression la compensent. Un masque trop serré réduit la tolérance du patient et augmente le risque de lésions cutanées au niveau du visage. Vous devez pouvoir passer 1 ou 2 doigts sous les sangles.
  8. Titrez l’aide inspiratoire afin d’optimiser le confort du patient. Avec un ventilateur à deux niveaux de pression, la différence entre la pression inspiratoire et la pression expiratoire positive détermine le niveau d’aide inspiratoire. Augmentez progressivement la pression inspiratoire tout en observant l’utilisation des muscles accessoires ainsi que la fréquence respiratoire, et demandez au patient s’il arrive à respirer plus facilement. Dans un premier temps, il se peut que le réglage de la pression inspiratoire soit un compromis entre l’objectif thérapeutique et le niveau de tolérance du patient.
  9. Titrez la fraction d’oxygène inspiré afin d’atteindre une saturation artérielle en oxygène (SpO2) de 90 %.
  10. Évitez de définir une pression inspiratoire supérieure ou égale à 20 cmH2O car cela réduit le confort du patient et augmente le risque d’insufflation gastrique.
  11. Titrez la pression expiratoire en fonction de l’effort de déclenchement et de la SpO2. Pour les patients souffrant d’une BPCO, la pression expiratoire (jusqu’à 10 cmH2O) peut contrebalancer la pression expiratoire positive intrinsèque et améliorer l’aptitude du patient à déclencher le ventilateur. Pour les patients présentant un œdème pulmonaire cardiogénique aigu, la pression expiratoire (jusqu’à 10 cmH2O) augmente la pression intrathoracique, réduit la précharge et la postcharge et améliore la SpO2. N’oubliez pas qu’une hausse de la pression expiratoire nécessite une augmentation équivalente de la pression inspiratoire afin de maintenir le même niveau d’aide inspiratoire.
  12. Continuez d’accompagner et de rassurer le patient. Apportez les ajustements nécessaires en tenant compte du confort du patient et du respect du traitement. Il est possible de suspendre temporairement l’utilisation de la VNI si le patient ne décompense pas de manière aiguë lors du retrait du masque.
  13. Évaluez la réussite de la VNI. En l’absence de signes d’amélioration 1 à 2 heures après la mise en place de la VNI, envisagez d’autres traitements (ex : intubation).

 

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Sources

 

1 : Hess D. How to Initiate a Noninvasive Ventilation Program: Bringing the Evidence to the Bedside. Respiratory Care (2009), Vol 54 No 2, p. 232-245

 

2 : Hess D. How to Initiate a Noninvasive Ventilation Program: Bringing the Evidence to the Bedside. Respiratory Care (2009), Vol 54, No 2, p. 237

 

3 : Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care med (2001):27: p. 166-178

 

4 : Scala, R., Naldi, M., Nava, S. Non-invasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute hypercapnic respiratory failure and altered level of consciousness. Chest (2005): p. 128: 1657-1666

 

5 : Constantin, JM., Schneider, E., Cayot-Constantin, S., et al. Remifentanil-based sedation to treat non-invasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007): 35: p. 18-25

 

6 : Antonelli, M., Conti, G., Esquinas, A., et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007): 35: p. 18-25