Salle hybride et fusion d'images : Retour d'expérience d'un établissement français à la pointe de la cardiologie interventionnelle.

Pourriez-vous vous présenter pour ceux qui ne vous connaissent pas ?

Pr Louis Labrousse : Je suis chirurgien cardiaque et chef de service de cardiologie interventionnelle chirurgie cardiaque structurelle du CHU de Bordeaux.  

Dr Lionel Leroux : Je suis l'un des cardiologues interventionnels du service.

Pr Stéphane Lafitte : Je suis l’échocardiographiste qui accompagne ces messieurs et chef de service du département d'échographie.

Quelles sont les activités principales du service en quelques chiffres ?

Pr Labrousse : Notre service a la particularité d’être la réunion de trois entités habituellement séparées. A savoir un service de cardiologie dédié à la valvulopathie et dédié à l’échographie qui est dirigé par le Pr Lafitte, une activité de cardiologie structurelle essentiellement centrée sur la valvulopathie qui est dirigée par Lionel Leroux et le service, dit classique, de chirurgie cardiaque et l’ensemble des moyens de ces trois services ont été réunis dans une seule unité afin d’optimiser la prise en charge des patients.

En quelques chiffres :

- Environ 1500 CEC (Circulation Extra Corporelle) adultes et pédiatriques réunis.

- Chaque année, environ 600 actes structurels percutanés, donc des remplacements de valves Aortiques TAVI, sont réalisés ainsi que des procédures de corrections bord à bord sur les valves Mitrale et Tricuspide.

- Environ 18 000 échographies réalisées entre le service et le laboratoire d’échographie.

Dr Leroux : Pour faire tout cela, nous avons 6 blocs opératoires dont 2 salles hybrides et ici, vous vous trouvez dans la salle Philips Azurion qui a été inaugurée en Janvier 2020. Le tout avec un matériel de très haute technologie qui permet d’associer une imagerie rayons-x et une imagerie écho-cardiographique pour mieux guider l’ensemble de ces procédures. 

Dr Leroux : Nous, nous allons être au geste, à la manipulation. Effectivement avec les rayons-x nous ne voyons pas les feuillets, nous avons besoin de l’échographie transoesophagienne. Et au-delà de ce besoin et de l’interprétation des images, il faut une communication qui soit parfaite entre l’équipe qui est aux manettes et l’équipe qui représente les yeux de la procédure.

C’est vrai que nous avons progressivement appris à se connaître les uns les
autres de telle façon que nous arrivons à anticiper les gestes de la procédure
et à avoir les images qui seront nécessaires pour chacun des gestes.   

Pr Lafitte : Donc je suis, et c’est normal, un petit peu devenu interventionnel avec une connaissance assez rigoureuse des différentes procédures interventionnelles et Lionel et Louis sont devenus un petit peu écho-cardiographistes avec une capacité à interpréter les images. De fait, il n’y a plus besoin véritablement de communiquer de façon verbale mais plus sur une approche non-verbale. 

La Heart Team : simple concept à la mode ou réelle nécessité ? 

Pr Labrousse : La ‘Heart Team’ c’est le point fort de cette activité à Bordeaux parce que tout patient qui est pris en charge, qu’il arrive par une filière médicale ou chirurgicale, aura le geste le plus adapté et tous les patients qui seraient à la frontière seront discutés sans qu’il y ait de préoccupations d’occupation par les chirurgiens ou par les cardiologues.

Le service possède une salle interventionnelle Hybride Azurion. Pourquoi ce choix ?

Dr Leroux : Dans Dans un centre comme le nôtre, si nous voulons avoir une activité structurelle vraiment dédiée, il faut une filière très organisée. C’est-à-dire qu’il faut qu’il y ait une consultation, un staff, des personnes qui soient bien identifiées mais également un service d’hospitalisation qui soit identifié allant jusqu’au post-opératoire. Nous ne pouvons pas imaginer travailler dans n’importe quelle salle.

Notre réflexion a été de faire une salle hybride la plus moderne possible pour nous accompagner le plus longtemps possible avec plusieurs préoccupations :

• Une préoccupation clinique bien évidemment, nous voulions être à l’aise, confortables. Une salle sécurisée pour nos patients.
• Et une deuxième préoccupation : une orientation vers l’enseignement avec la possibilité de recevoir des gens en formation dans une salle qui soit suffisamment grande et équipée de plusieurs écrans pour que tout le monde soit à l’aise.
• Enfin, notre équipe cherche à grandir avec de nouveaux membres et de fait, nous nous devons de communiquer sur les innovations du centre.

Nous avons donc fait le choix d’un système Philips Azurion FlexArm dernière génération uniquement fixé au plafond, pour simplifier la vie de l’équipe. Une configuration qui a été étudiée avec Philips. L’association avec l’échographie va nous permettre d’utiliser l’EchoNavigator et d’augmenter la sécurité et la rapidité sur les procédures. Nous avons également souhaité d’avoir les capacités de faire des communications à l’extérieur par des systèmes de visioconférence. Nous accordons une part importante de notre activité à l’échanger et à l’enseignement.  

La fusion présente de grands avantages. Quel est votre regard sur un outil comme EchoNavigator ?

Pr Lafitte : L’échocardiographie transoesophagienne va être l’outil totalement adéquat pour aller visualiser de manière extrêmement précise les valves que nous n’observons pas correctement lorsque nous effectuons une échographie transthoracique. L’analyse de cet abord transoesophagien peut être faite extrêmement précisément en matière de lésions et, une fois que les lésions sont identifiées, nous allons être en capacité de décider de la procédure, du geste spécifique. Que ce soit sur la Valve mitrale, la Tricuspide ou de la fermeture de l’auricule. Mais cela ne suffit pas.

Pour un meilleur dialogue, une meilleure communication avec les interventionnels, la fusion est un atout incontestable pour aider à guider un certain nombre de gestes pour lesquels la scopie, le retour radiographique est extrêmement important. L’association des 2 images – l’image radiographique sur l’image à rayon-x – va permettre à l’interventionnel de retrouver en partie ses standards de référence et l’apport écho cardiographique va lui permettre d’aller plus loin dans la manipulation des outils interventionnels.   

Dr Leroux : Il est évident que la fusion a plusieurs avantages. Le 1^er, c’est la sécurité. Quand nous voyons vraiment en 3D les 4 cavités cardiaques et que nous avons, par exemple avec les corrections bord-à-bord Mitrale, besoin de naviguer dans l’oreillette gauche pour s’orienter vers la valve mitrale, le fait de voir les structures comme si nous y étions, augmente indéniablement la sécurité et à fortiori la rapidité d’action du geste.

A cela s’ajoute un intérêt majeur en termes de formation.

Pr Lafitte : La dernière chose est l’importance de cette fusion pour orienter au mieux l’arceau du Flexarm pour avoir les positions les plus perpendiculaires aux anneaux ou parallèles au clip par exemple pour savoir nous situer exactement de ces cavités cardiaques. 

La formation est un sujet important et qui semble tenir à cœur à cette équipe. Quelle est pour vous l’utilité de la fusion dans la formation ?

Pr Labrousse : Très clairement les images de fusion permettent de rentrer dans une autre dimension de la formation des équipes.  

Nous allons retrouver l’anatomie des structures cardiaques de manière plus fines sur des modèles 3D. Avec la fusion, nous allons pouvoir réellement montrer l’avancée du dispositif à l’intérieur du cœur en temps-réel et cela avec, à la fois une image de scopie, mais également une image échographique qui en se fusionnant vont permettre de complètement comprendre les plans écho-cardiographiques. Pour un échographiste, c’est quelque chose de très naturel. Pour un cardiologue interventionnel cela l’est un peu moins et pour un chirurgien qui a l’habitude d’ouvrir les cœurs et de voir en réel, avoir cette approche de fusions permet de parfaitement comprendre quels sont les plans de coupe échographiques et comme cela de mieux interagir avec l’échocardiographiste.

Résultats : des procédures plus efficientes, plus rapides, avec moins d’irradiation.

Pour un cardiologue interventionnel ça l’est un peu moins et pour un chirurgien qui a l’habitude d’ouvrir les cœurs et de voir en 3D, avoir cette approche de fusions permet de parfaitement comprendre quels sont les plans de coupe échographiques et comme cela de mieux interagir avec l’écho-cardiographiste et permettre de faire des procédures plus efficientes, plus rapides, avec moins d’irradiation. Et cela, dans la formation c’est essentiel.

Parlez-nous de l’intérêt pour le patient dans le choix des outils 

Dr Leroux : La dose est une question clé quand on choisit une salle. Ce que nous voulons, c’est évidemment plus de sécurité pour nos malades mais également pour le personnel qui va participer aux procédures. Le Flexarm Azurion Philips dernière génération permet d’avoir des doses bien moindre que sur certains autres appareils. Un exemple : pour le TAVI nous pouvons organiser une séquence qui nous permet d’avoir toujours les meilleurs champs et les moindres irradiations selon que nous nous occupons de la fémorale et que nous soyons au déploiement ou au franchissement de la valve par exemple. En cela, la modularité est très importante. La fusion amène de la sécurité, de la rapidité et donc moins de rayons.

Vous êtes un centre mondialement reconnu. Quelles seraient vos recommandations dans le choix d’une salle pour une activité SHD ?

Pr Labrousse : Dans les recommandations de l’HAS 2020, l’activité structurelle valvulaire se doit d’être réalisée dans une salle hybride avec les meilleures modalités d’imagerie. Donc nous ne pouvons pas imaginer de nos jours investir dans une salle d’imagerie simple ou dans un bloc opératoire à peine upgradé. Il faut aller vers une vraie salle hybride. Ne pas y intégrer la fusion aujourd’hui, c’est acheter une machine à vapeur quand on a l’électricité.  

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